“La historia se repite, la primera vez como tragedia, y la segunda como farsa”

Karl Marx en El 18 de Brumario. 

La posible e inminente propagación de enfermedades infecciosas dentro de un barco siempre ha sido una fuente de preocupación entre marineros y un difícil reto para los profesionales de la salud. La tripulación, al estar lejos de sus hogares, teme enfermarse y no recibir el tratamiento médico especializado adecuado. También es un desafío para el control sanitario porque el confinamiento, junto con la alta concentración de personas en un solo espacio, potencia la transmisión de enfermedades entre los miembros de la tripulación, lo que requiere protocolos de control estrictos por parte de las autoridades sanitarias y programas de prevención de la industria de los cruceros.

Algunas personas comparan un barco con una "placa de Petri", un recipiente cilíndrico utilizado en el laboratorio para el cultivo de microorganismos, ya que ambos funcionarían como incubadoras de microbios y, por lo tanto, vehículos ideales para la propagación de enfermedades. No es de extrañar que, a menudo, las noticias sobre enfermedades virales y bacterianas circulen en la gran prensa. Solo entre los tripulantes brasileños se conocen casos de brotes de sarna (2011), gastroenteritis (2011), H1N1 (2012), sarampión(2019) y, más recientemente, de COVID-19, del cual hablaremos en este artículo.

¿Qué nos dice la literatura internacional?

En la literatura internacional, encontramos en las revistas médicas artículos específicos sobre la aparición de enfermedades transmisibles, entre los pasajeros y la tripulación, en los cruceros. Mouchtouri et al. (2010), por ejemplo, atestiguan la aparición de brotes y/o infecciones en los buques, especialmente por legionela, salmonela, escherichia coli, vibrio (bacterias) y norovirus, influenza A y B (virus). Por su lado, Pavli et al (2016) afirman que la mayoría de las infecciones registradas en los cruceros son respiratorias (29%) y gastrointestinales (10%). 

Fujita et al. (2018) analizaron las notificaciones, sistematizadas por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA), de enfermedades transmisibles a bordo de cruceros en la costa brasileña en el período comprendido entre 2009 y 2015. Los análisis de las notificaciones indican que la norovirus fue el principal agente etiológico de los brotes en ese período, aunque la tasa de brotes ha disminuido con el tiempo. Los autores llegan a la conclusión de que el gran número de pasajeros y tripulantes confinados a bordo de los buques sería la principal razón de contagio. "Esto representa un alto riesgo potencial de transmisión de enfermedades infecciosas debido al confinamiento de estos viajeros en espacios comunes, con una alta probabilidad de exposición a fómites por la oscilación del buque" (Fujita et al., 2018: 11, traducción propia). Asimismo, consideran que los minicruceros, es decir, los cruceros con rutas cortas, de 3 a 4 días, son un especial problema para el control y la supervisión de los brotes epidemiológicos, ya que es común que las enfermedades transmisibles tengan un tiempo de incubación más largo que el propio viaje.

Fernandes et al. (2014), en un estudio sobre el brote de gripe B en un crucero frente a la costa del estado de São Paulo en febrero de 2012, llegaron a la conclusión de que los miembros de la tripulación alojados en las dos cubiertas inferiores tenían más probabilidades de desarrollar síntomas de enfermedades similares a la gripe (fiebre, tos, dolor de garganta y disnea). La razón está relacionada con el confinamiento y la ausencia de circulación de aire, según los autores. 

Los tripulantes de menor rango estaban en dichas cubiertas, normalmente compartiendo camarotes con capacidad para dos o cuatro personas. No había ventanas y el aire circulante provenía de los aires acondicionados. El virus de la gripe se propaga a través de gotitas y aerosoles de personas infectadas al toser y estornudar. Los lugares cerrados y llenos de gente, como las cubiertas inferiores del barco, facilitan la propagación del virus de la gripe (Fernandes et al., 2014: 301, traducción propia).

Mitruka et al. (2012) explican que los brotes en los buques de crucero de enfermedades prevenibles mediante vacunación, como la rubéola, la varicela y el sarampión, están asociados a la introducción y propagación entre los miembros de la tripulación procedentes de países con transmisión endémica de estas enfermedades, además de las bajas tasas de vacunación o que no han introducido o han introducido recientemente la vacuna. Una vez más, se cita el entorno confinado y densamente poblado como facilitador de la transmisión de enfermedades contagiosas, incluidas las prevenibles mediante vacunas. 

Kak recuerda que "un agente infeccioso introducido en el entorno de un crucero tiene el potencial de estar ampliamente distribuido en todo el barco y de causar morbilidad significant" (2015: 1). Los patógenos infecciosos de riesgo potencial en los cruceros pueden ser, según el autor, enfermedades gastrointestinales, respiratorias y de la piel. Una de las razones de la elevada morbilidad (tasa de portadores de una determinada enfermedad en relación con la población total estudiada en un determinado lugar y en un determinado momento) dentro de los buques también estaría relacionada con el rango de edad media de los pasajeros de los buques, de más de 45 años, y en general con problemas médicos crónicos.

Por último, destacamos la importante investigación de Zheng et al. (2016) sobre la transmisión de enfermedades respiratorias en los cruceros. Los autores comienzan el artículo recordando que, aunque el viaje en barco supone una experiencia al aire libre, los pasajeros y la tripulación permanecen la mayor parte del tiempo en ambientes cerrados, como restaurantes, teatros, salones de baile y los propios camarotes. Además, comparten los baños públicos, la misma comida y bebidas, y el mismo sistema de aire acondicionado. Por último, recuerdan que aproximadamente un tercio de los pasajeros son personas mayores, que son más susceptibles a las enfermedades infecciosas que el resto de la población. Los autores afirman que los brotes de enfermedades respiratorias en los buques de pasajeros se ven agravados por las vulnerabilidades específicas de los buques, sean cuales sean: a) un gran número de personas en estrecho contacto; b) la duración de los viajes lo suficientemente grande como para cubrir el período de transmisión e incubación del virus; c) la diversidad de personas en los hemisferios sur y norte, donde la vacunación contra la gripe puede no estar disponible durante la temporada de la enfermedad; y d) los miembros de la tripulación pueden ser vehículos continuos para la transmisión del virus, ya que las infecciones pueden permanecer a bordo de un crucero de un viaje a otro (Zheng et al. , 2016).

Los resultados del estudio de Zheng et al. (2016) indican que el riesgo de infección de un miembro de la tripulación es mayor que el de un pasajero, porque el miembro de la tripulación tiene contacto con todos los grupos del barco. También indican que el uso de máscaras faciales por los miembros de la tripulación que prestan servicio en restaurantes, bares o salones, así como el aumento de la tasa de intercambio de aire en algunos o todos los lugares del buque, han dado lugar a una reducción moderada de la tasa de transmisión de enfermedades respiratorias. La medida más eficaz para reducir la tasa de transmisión fue la instalación de filtros de aire de alta eficiencia y dispositivos de irradiación ultravioleta germicida en los sistemas de ventilación de la nave.

Los artículos citados en esta introducción sugieren que la prevención de las enfermedades transmisibles a bordo de los buques implica necesariamente: 

1. Estricto rigor en el cumplimiento de las condiciones sanitarias y las medidas de control sanitario en los puertos y en los buques. 
2. El requisito de vacunar las enfermedades prevenibles entre los pasajeros y la tripulación.
3. La necesidad de poner en cuarentena a los pasajeros y/o tripulantes enfermos, que deben permanecer aislados en sus camarotes para evitar el contagio entre los demás miembros de la tripulación. 
4. Uso de máscaras faciales y fomento de la higiene respiratoria y el protocolo para la tos. 
5. Instalación de filtros de aire de alta eficiencia y dispositivos de irradiación ultravioleta germicida en los sistemas de ventilación de la nave.

Todos los artículos citados corroboran la tesis de que el confinamiento y la concentración de personas en los cruceros potencia la transmisión de enfermedades. No puede decirse, por lo tanto, que los armadores no fueran conscientes del inminente problema de contagio de cualquier enfermedad infecciosa de cualquier gravedad entre sus pasajeros y tripulación. Desafortunadamente, una enfermedad aún más grave descubierta a finales de 2019 fue encontrada en varios cruceros a mediados de febrero de 2020. COVID-19, que se ha extendido a 188 países y regiones, ha sido diagnosticado en más de 9 millones de personas y ha provocado la muerte de casi medio millón de personas en todo el mundo, los monitores de la Universidad Johns Hopkins también llegaron a los barcos.

Los cruceros y el COVID-19

La COVID-19, una enfermedad causada por el coronavirus del SARS-CoV-2, fue descubierto el 31 de diciembre de 2019 después de que se registraran casos en Wuhan (China). El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) comenzó a caracterizarla como una pandemia, debido a los alarmantes niveles de propagación y gravedad de la enfermedad, que ha llegado a casi todos los países del mundo. El peligro de la enfermedad está relacionado con su alto poder de contagio, incluso entre las personas asintomáticas. La alta transmisibilidad de la enfermedad es aún mayor en espacios confinados, según Mizumoto & Chowell (2020), incluyendo hospitales, prisiones, iglesias y, por supuesto, cruceros.

Entre el 9 y el 26 de marzo, todas las principales compañías de cruceros suspendieron voluntaria y temporalmente las operaciones en toda su flota. Las principales razones de la parada habrían sido: evitar el contagio del nuevo coronavirus entre la tripulación y los pasajeros, y la repentina caída de la demanda y la inestabilidad operacional.

Sin embargo, la mayoría de las empresas tardaron unos días, o incluso semanas, en suspender sus operaciones después de que la OMS declarara que la enfermedad era una pandemia mundial. Imágenes como ésta (Imagen 1) circulaban a través de las redes sociales y los periódicos internacionales: los miembros de la tripulación que trabajaban en la segunda mitad de marzo, cuando la enfermedad ya estaba presente en casi todo el mundo –el 11 de marzo, fecha de la declaración de la OMS, había 125.000 personas infectadas; el 26 de marzo, fecha en la que el último armador suspendió sus operaciones, el número se cuadruplicó con creces de 529.000 contagiados.

Imagen 1. Tripulante con mascarilla improvisada (22/03/2020). Fuente: Comitato No Grandi Navi.

En el Cuadro 1 se pueden verificar los días exactos de suspensión de las operaciones de los cruceros. Estas son fechas en las que ya no se realizaban embarques de nuevos pasajeros y, en varios casos, los últimos embarcados tenían que permanecer y llevar a cabo el aislamiento social a bordo. Ello se debe a que, a mediados de marzo, países como los Estados Unidos, Canadá, Nueva Zelandia y Australia prohibieron que los buques de pasajeros atracaran en sus puertos, según lo exigían los organismos locales de control sanitario.

La nave Zaandam, de la empresa Holland América, por ejemplo, se enfrentó a una situación de emergencia a bordo, con poco más de cien personas con síntomas similares a los de COVID-19. El buque se encontraba en el Océano Pacífico y tenía la intención de cruzar el Canal de Panamá para desembarcar pasajeros en la costa este de los Estados Unidos de América. Sin embargo, los organismos de control sanitario panameños no permitieron que el buque transitara por el canal, y solo permitieron el traslado de pasajeros sanos del Zaandam a otro buque de la misma empresa.

Varios barcos, como el Costa Deliziosa, el MSC Magnifica y el Pacific Princess, permanecieron en funcionamiento durante semanas e incluso meses, esperando permiso para atracar. El día 8 de junio, el Artania, el último crucero en funcionamiento, finalmente hizo su última escala en el puerto de Bremerhavan (Alemania), después de seis meses de navegación.

Fuente: Organizado a partir de los dados de Cruise Maper

Desafortunadamente, la nueva enfermedad fue verificada en varios cruceros tan recientemente como a mediados de febrero de 2020. Se ha informado que más de 3.200 personas (pasajeros y tripulación) fueron infectadas por el COVID-19 dentro de las naves, de las cuales más de 70 murieron. En la Imagen 2, es posible verificar el mapeo, realizado entre enero y marzo de 2020, de los cruceros con casos de COVID-19. 

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention.

Se ha registrado un número significativo de casos/brotes de la enfermedad en varios cruceros de todo el mundo. El Cuadro 2 muestra el número de pruebas positivas para el nuevo coronavirus entre la tripulación y los pasajeros por barco, incluyendo el número de muertes.

Fuente: Organizado a partir de Cruise Mapper.  Notas: * T: Tripulantes, P: Pasajeros. ** Entre paréntesis nº fallecidos. 

Como muestra el cuadro, los dos mayores brotes de coronavirus ocurrieron en los barcos Ruby Princess (marzo, Australia), con 852 contagiados y 22 fallecimientos, y Diamond Princess (febrero, Japón), 712 infectados y 14 fallecimientos. Casualmente (o no), estos brotes ocurrieron en barcos propiedad de Princess Cruises. Desde 2003, Princess pertenece al grupo Carnival Corporation, con sede en los Estados Unidos. El propietario es dueño de 18 buques, la mayoría de los cuales están registrados en las Islas Bermudas (Atlántico Norte). El regreso de la operación de sus barcos se espera para el 27 de septiembre, uno de los últimos en relación con otros armadores. El 15 de mayo, Princess Cruises anunció despidos, licencias y recortes salariales para el 50% de sus trabajadores en las ciudades de Santa Clarita (California) y Seattle (Washington), situadas en la costa occidental de los Estados Unidos, debido a las repercusiones económicas generadas por la pandemia.

Aunque el brote de contaminación por COVID-19 en el Ruby Princess fue el mayor registrado en cifras absolutas, la extensa literatura de artículos en revistas internacionales de infectología sobre los brotes de COVID-19 en los barcos da mayor relevancia al Diamond Princess -del que hablaremos en el próximo artículo- tanto porque fue donde se produjo el primer brote, como porque fue el único en el que se pudo cartografiar el origen y la evolución del contagio, todavía dentro del barco.