“La història es repeteix, la primera vegada com tragèdia, i la segona com farsa”

Karl Marx a El 18 de Brumari. 

La possible i imminent propagació de malalties infeccioses dins d'un vaixell sempre ha estat una font de preocupació entre mariners i un difícil repte per als professionals de la salut. La tripulació, en estar lluny de casa, tem emmalaltir i no rebre el tractament mèdic especialitzat adequat. També és un desafiament per al control sanitari perquè el confinament, juntament amb l'alta concentració de persones en un sol espai, potencia la transmissió de malalties entre els membres de la tripulació, el que requereix protocols de control estrictes per part de les autoritats sanitàries i programes de prevenció de la indústria dels creuers.

Algunes persones comparen un vaixell amb una "placa de Petri", un recipient cilíndric utilitzat al laboratori per al cultiu de microorganismes, ja que tots dos funcionarien com incubadores de microbis i, per tant, serien vehicles ideals per a la propagació de malalties. No és d'estranyar que, sovint, les notícies sobre malalties virals i bacterianes circulin en la gran premsa. Només entre els tripulants brasilers es coneixen casos de brots de sarna (2011), gastroenteritis (2011), H1N1 (2012), xarampió (2019) i, més recentment, de COVID-19, del qual parlarem en aquest article.

Què ens diu la literatura internacional?

A la literatura internacional, trobem en revistes mèdiques articles específics sobre l'aparició de malalties transmissibles, entre els passatgers i la tripulació, als creuers. Mouchtouri et al. (2010), per exemple, testifiquen l'aparició de brots i/o infeccions en els vaixells, especialment per legionel·la, salmonel·la, escheríchia coli, vibrio (bacteris) i norovirus, influença A i B (virus). Per la seva banda, Pavli et al. (2016) afirmen que la majoria de les infeccions registrades en els creuers són respiratòries (29%) i gastrointestinals (10%).

Fujita et al. (2018) van analitzar les notificacions, sistematitzades per l'Agència Nacional de Vigilància Sanitària (ANVISA), de malalties transmissibles a bord dels creuers a la costa brasilera en el període comprès entre 2009 i 2015. Les anàlisis de les notificacions indiquen que el norovirus va ser el principal agent etiològic dels brots en aquest període, encara que la taxa de brots ha disminuït amb el temps. Els autors arriben a la conclusió que el gran nombre de passatgers i tripulants confinats a bord dels vaixells seria la principal raó de contagi. "Això representa un alt risc potencial de transmissió de malalties infeccioses a causa del confinament d'aquests viatgers en espais comuns, amb una alta probabilitat d'exposició a fòmits per l'oscil·lació del vaixell" (Fujita et al., 2018: 11, traducció pròpia). Així mateix, consideren que els minicreuers, és a dir, els creuers amb rutes curtes, de 3 a 4 dies, són un especial problema per al control i la supervisió dels brots epidemiològics, ja que és habitual que les malalties transmissibles tinguin un temps d'incubació més llarg que el mateix viatge.

Fernandes et al. (2014), en un estudi sobre el brot de grip B en un creuer davant de la costa de l'estat de São Paulo el febrer de 2012, van arribar a la conclusió que els membres de la tripulació allotjats en les dues cobertes inferiors tenien més probabilitats de desenvolupar símptomes de malalties similars a la grip (febre, tos, mal de coll i dispnea). La raó està relacionada amb el confinament i l'absència de circulació d'aire, segons els autors.

Els tripulants de menor rang estaven en aquestes cobertes, normalment compartint cabines amb capacitat per a dues o quatre persones. No hi havia finestres i l'aire circulant provenia dels aires condicionats. El virus de la grip es propaga a través de gotetes i aerosols de persones infectades en tossir i esternudar. Els llocs tancats i plens de gent, com les cobertes inferiors del vaixell, faciliten la propagació del virus de la grip (Fernandes et al., 2014: 301, traducció pròpia).

Mitruka et al. (2012) expliquen que els brots de malalties en creuers evitables mitjançant vacunació, com la rubèola, la varicel·la i el xarampió, estan associats a la introducció i propagació entre els membres de la tripulació procedents de països amb transmissió endèmica d'aquestes malalties, a més de les baixes taxes de vacunació o que no s'ha arribat a introduïr aquella vacuna o s’ha fet recentment. Un cop més, se cita l'entorn confinat i densament poblat com a facilitador de la transmissió de malalties contagioses, incloses les que es podrien prevenir mitjançant vacunes.

Kak recorda que "un agent infecciós introduït en l'entorn d'un creuer té el potencial d'estar àmpliament distribuït en tot el vaixell i de causar morbiditat significant" (2015:1). Els patògens infecciosos de risc potencial en els creuers poden ser, segons l'autor, malalties gastrointestinals, respiratòries i de la pell. Una de les raons de l'elevada morbiditat(taxa de portadors d'una determinada malaltia en relació amb la població total estudiada en un determinat lloc i moment) dins dels vaixells també estaria relacionada amb el rang d'edat mitjana dels passatgers dels vaixells, de més de 45 anys, i en general amb problemes mèdics crònics.

Finalment, destaquem la important investigació de Zheng et al. (2016) sobre la transmissió de malalties respiratòries en els creuers. Els autors comencen l'article recordant que, encara que el viatge en vaixell suposa una experiència a l'aire lliure, els passatgers i la tripulació romanen la major part del temps en ambients tancats, com restaurants, teatres, salons de ball i les mateixes cabines. A més, comparteixen els banys públics, el mateix menjar i begudes, i el mateix sistema d'aire condicionat. Finalment, recorden que aproximadament un terç dels passatgers són gent gran, que són més susceptibles a les malalties infeccioses que la resta de la població. Els autors afirmen que els brots de malalties respiratòries en els vaixells de passatgers es veuen agreujats per les vulnerabilitats específiques dels vaixells, siguin quines siguin: a) un gran nombre de persones en estret contacte; b) una durada dels viatges prou gran per a cobrir el període de transmissió i incubació de virus; c) la diversitat de persones dels hemisferis sud i nord, on la vacunació contra la grip pot no ser-hi durant la temporada de la malaltia; i d) els membres de la tripulació poden ser vehicles continus per a la transmissió de virus, ja que les infeccions poden romandre a bord d'un creuer d'un viatge a un altre (Zheng et al., 2016).

Els resultats de l'estudi de Zheng et al. (2016) indiquen que el risc d'infecció d'un membre de la tripulació és més gran que el d'un passatger, perquè el membre de la tripulació té contacte amb tots els grups del vaixell. També indiquen que l'ús de màscares facials pels membres de la tripulació que presten servei en restaurants, bars o salons, així com l'augment de la taxa d'intercanvi d'aire en alguns o tots els llocs del vaixell, han donat lloc a una reducció moderada de la taxa de transmissió de malalties respiratòries. La mesura més eficaç per reduir la taxa de transmissió va ser la instal·lació de filtres d'aire d'alta eficiència i dispositius d'irradiació ultraviolada germicida en els sistemes de ventilació de la nau.

Els articles citats en aquesta introducció suggereixen que la prevenció de les malalties transmissibles a bord dels vaixells implica necessàriament:

1. Estricte rigor en el compliment de les condicions sanitàries i les mesures de control sanitari en els ports i en els vaixells.

2. El requisit de vacunar les malalties previsibles entre els passatgers i la tripulació.

3. La necessitat de posar en quarantena als passatgers i/o tripulants malalts, que han de romandre aïllats en les seves cabines per evitar el contagi entre els altres membres de la tripulació.

4. Ús de màscares facials i foment de la higiene respiratòria i el protocol per a la tos.

5. Instal·lació de filtres d'aire d'alta eficiència i dispositius d'irradiació ultraviolada germicida en els sistemes de ventilació de la nau.

Tots els articles citats corroboren la tesi que el confinament i la concentració de persones en els creuers potencia la transmissió de malalties. No es pot dir, per tant, que els armadors no fossin conscients de l'imminent problema de contagi de qualsevol malaltia infecciosa de qualsevol gravetat entre els seus passatgers i tripulació. Desafortunadament, una malaltia encara més greu descoberta a la fi de 2019 va ser trobada en diversos creuers a mitjans de febrer de 2020. La COVID-19, que s'ha estès a 188 països i regions, ha estat diagnosticada en més de 9 milions de persones i ha provocat la mort de gairebé mig milió de persones a tot el món, els monitors de la Universitat Johns Hopkins també van arribar als vaixells.

Els creuers i la COVID-19

La COVID-19, una malaltia causada pel coronavirus del SARS-CoV-2, va ser descoberta el 31 de desembre de 2019 després que es registressin casos a Wuhan (Xina). L'11 de març de 2020, l'Organització Mundial de la Salut (OMS) va començar a caracteritzar-la com una pandèmia, a causa dels alarmants nivells de propagació i gravetat de la malaltia, que ha arribat a gairebé tots els països del món. El perill de la malaltia està relacionat amb el seu alt poder de contagi, fins i tot entre les persones asimptomàtiques. L'alta transmissibilitat de la malaltia és encara més gran en espais confinats, segons Mizumoto & Chowell (2020), incloent-hi hospitals, presons, esglésies i, per descomptat, creuers.

Entre el 9 i el 26 de març, totes les principals companyies de creuers van suspendre voluntàriament i temporalment les operacions en tota la seva flota. Les principals raons de l'aturada haurien estat: evitar el contagi del coronavirus entre la tripulació i els passatgers, la sobtada caiguda de la demanda i la inestabilitat operacional.

No obstant això, la majoria de les empreses van trigar uns dies, o fins i tot setmanes, en suspendre les seves operacions després que l'OMS declarés que la malaltia era una pandèmia mundial. Imatges com aquesta (Imatge 1) circulaven a través de les xarxes socials i els diaris internacionals: els membres de la tripulació que treballaven en la segona meitat de març, quan la malaltia ja estava present en gairebé tot el món –l’11 de març, data de la declaració de l'OMS, hi havia 125.000 persones infectades; el 26 de març, data en la qual l'últim armador va suspendre les seves operacions, el nombre es va quadruplicar amb escreix de 529.000 contagiats.

Imatge 1. Tripulant amb mascareta improvitzada (22/03/2020). Font: Comitato No Grandi Navi.

En el Quadre 1 es poden verificar els dies exactes de suspensió de les operacions dels creuers. Aquestes són dates en què ja no es realitzaven embarcaments de nous passatgers i, en diversos casos, els últims embarcats havien de romandre i dur a terme l'aïllament social a bord. Això es deu al fet que, a mitjans de març, països com els Estats Units, Canadà, Nova Zelanda i Austràlia van prohibir que els vaixells de passatgers atraquessin en els seus ports, segons ho exigien els organismes locals de control sanitari.

La nau Zaandam, de l'empresa Holland Amèrica, per exemple, es va enfrontar a una situació d'emergència a bord, amb poc més de cent persones amb símptomes similars als de COVID-19. El vaixell es trobava en l'Oceà Pacífic i tenia la intenció de creuar el Canal de Panamà per desembarcar passatgers a la costa est dels Estats Units d'Amèrica. No obstant això, els organismes de control sanitari panamenys no van permetre que el vaixell transités pel canal, i només van permetre el trasllat de passatgers sans del Zaandam a un altre vaixell de la mateixa empresa.

Diversos vaixells, com el Costa Deliziosa, el MSC Magnifica i el Pacific Princess, van romandre en funcionament durant setmanes i fins i tot mesos, esperant permís per atracar. El dia 8 de juny, l’Artania, l'últim creuer en funcionament, finalment va fer la seva última escala al port de Bremerhavan (Alemanya), després de sis mesos de navegació.

Font: Realitzat a partir de les dades de Cruise Maper

Desafortunadament, la nova malaltia va ser verificada en diversos creuers tan recentment com a mitjans de febrer de 2020. S'ha informat que més de 3.200 persones (passatgers i tripulació) van ser infectades pel COVID-19 dins de les naus, de les quals més de 70 van morir. A la Imatge 2, és possible verificar el mapeig, realitzat entre gener i març de 2020, dels creuers amb casos de COVID-19.. 

Font: Centers for Disease Control and Prevention.

S'ha registrat un nombre significatiu de casos/brots de la malaltia en diversos creuers de tot el món. El Quadre 2 mostra el nombre de proves positives de coronavirus entre la tripulació i els passatgers per vaixell, incloent el nombre de morts.

Font: Realitzat a partir de les dades de Cruise Mapper.  Notes: * T: Tripulants, P: Passatgers. ** Entre parèntesi núm. morts.

Com mostra el quadre, els dos grans brots de coronavirus van ocórrer en els vaixells Ruby Princess (març, Austràlia), amb 852 contagiats i 22 defuncions, i al Diamond Princess (febrer, Japó), 712 infectats i 14 morts. Casualment (o no), aquests brots van ocórrer en vaixells propietat de Princess Cruises. Des de 2003, Princess pertany al grup Carnival Corporation, amb seu als Estats Units. El propietari és amo de 18 vaixells, la majoria dels quals estan registrats a les Illes Bermudes (Atlàntic Nord). El retorn de l'operació dels seus vaixells s'espera per al 27 de setembre, un dels últims en reincorporar-se en comparació als altres armadors. El 15 de maig, Princess Cruises va anunciar acomiadaments, llicències i retallades salarials per al 50% dels seus treballadors en les ciutats de Santa Clarita (Califòrnia) i Seattle (Washington), situades a la costa occidental dels Estats Units, a causa de les repercussions econòmiques generades per la pandèmia.

Tot i que el brot de contaminació per COVID-19 el Ruby Princess va ser el major registrat en xifres absolutes, l'extensa literatura d'articles en revistes internacionals d’infectologia sobre els brots de COVID-19 en els vaixells dóna més rellevància al Diamond Princess -del qual parlarem en el proper article- tant perquè va ser on es va produir el primer brot, com perquè va ser l'únic en el qual es va poder cartografiar l'origen i l'evolució del contagi, encara dins del vaixell.