Brote de COVID-19 en el Diamond Princess: ¿Qué lecciones podemos aprender?

Como escribimos en un artículo anterior, se ha registrado un número significativo de casos y brotes del nuevo coronavirus en varios cruceros alrededor del mundo. De estos, los mayores brotes ocurrieron en las naves Ruby Princess y Diamond Princess. Aunque el brote de contaminación por COVID-19 en el Ruby Princess fue el mayor registrado en cifras absolutas (852 infectados y 22 muertos), la amplia literatura de artículos en revistas internacionales de epidemiología sobre los brotes de COVID-19 en barcos da más importancia al Diamond Princess, donde se produjo el primer brote y también el único en el que se pudo cartografiar el origen y la evolución del contagio. 

El Diamond Princess zarpó el 20 de enero de 2020 de Yokohama (Japón) para un viaje a través del sudeste asiático. El viaje incluyó paradas en China, Vietnam y Taiwán (ver foto 1). Cinco días después, el 25 de enero, un pasajero con síntomas de COVID-19 desembarcó en Hong Kong, pero las operaciones del barco continuaron. El barco regresó a Japón sólo en los primeros días de febrero, cuando el primer pasajero desembarcado tuvo confirmada su prueba de COVID-19. El Diamond Princess permaneció durante las siguientes semanas en Yokohama.   

Imagen 1 - Itinerario de Diamont Princess del 20 de enero al 4 de febrero

Fuente: Nakazawa et al. (2020)

En el Japón, en cuarentena, se realizaron pruebas entre los embarcados sintomáticos y los resultados positivos de COVID-19 crecían exponencialmente (véase en la imagen 2 el período entre el 5 y el 24 de febrero). Dahl (2020) estima que la nave tendría la mayor concentración de casos fuera de la China continental en ese período. Aún así, según el monitoreo de la Universidad Johns Hopkins, el barco presentaba un número mayor de contagiados que el de otros países sumados hasta el presente (17 de junio), estando por delante de Santo Tomé y Príncipe, Malta, Mozambique, Jamaica, Liberia, Taiwán, Vietnam, Surinam, Siria, Angola, Camboya, entre otros.

Imagen 2 - Número acumulado de casos confirmados de COVID-19 en el Diamond Princess

Fuente: CDC.

En total, el 19,2% del número total de personas a bordo del Diamond Princess se contagiaron con el nuevo coronavirus. De los 712 que dieron positivo en la prueba de SARS-CoV-2, 331 (46,5%) eran asintomáticos en el momento de la prueba. Entre los sintomáticos, 37 (9,7%) requirieron cuidados intensivos (Moriarty et al., 2020). Los casos se encontraron entre internos de 28 nacionalidades diferentes, especialmente japoneses (42%), estadounidenses (13%), chinos (9%), filipinos (8%), canadienses (8%) y australianos (7%) (Mizumoto et al., 2020).

Según Takeuchi (2020), los pasajeros y los miembros de la tripulación que necesitaban ser hospitalizados fueron recibidos en el centro médico de emergencia de la ciudad de Yokohama (Japón). Algunos pacientes con una condición respiratoria estable en el momento del desembarque tuvieron un deterioro gradual de su salud, requiriendo ventiladores pulmonares y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).

Nishiura (2020) estima que el pico de transmisión se produjo entre el 2 y el 4 de febrero y que el número estimado de nuevas infecciones entre los pasajeros sin contacto cercano a partir del 5 de febrero, cuando se impuso la cuarentena en el barco, fue bastante pequeño, alcanzando un máximo de un caso de infección por día del 8 al 10 de febrero. Por lo tanto, el autor afirma que la política de restringir el movimiento dentro de la nave logró reducir significativamente el número de transmisiones secundarias a bordo. La mayoría de las muertes se registraron, según Russell et al. (2020), entre el 21 de febrero y el 2 de marzo. 

La decisión del gobierno japonés de mantener a los pasajeros a bordo en cuarentena durante catorce días, del 5 al 19 de febrero, en lugar de desembarcarlos y repatriarlos inmediatamente, tenía por objeto proteger a la población en tierra, independientemente de las consecuencias para los que estaban a bordo (Dahl, 2020). Takeuchi (2020), un médico del Departamento de Medicina de Emergencia de la Universidad de Yokohoma, dijo a mediados de febrero que nueve (9) centros médicos de emergencia de la ciudad ya estaban ocupados con pasajeros del Diamond Princess, por lo que "esta es una de las mayores preocupaciones con respecto al aumento futuro del número de pacientes de la ciudad" (Takeuchi, 2020: 3). 

Nakazawa et al. (2020) presentan una reflexión sobre qué supuso la cuarentena impuesta por el gobierno japonés a los huéspedes del Diamond Princess. Los autores entienden que habría habido un dilema ético entre imponer el aislamiento en el barco y aceptar el desembarco de los pasajeros para su tratamiento o aislamiento en tierra. "El dilema entre el aislamiento y los derechos humanos es una cuestión clásica y fundamental en la ética de la salud pública y, por lo tanto, es difícil proponer argumentos concretos que resuelvan el dilema por completo" (Nakazawa et al., 2020: 4). Concluyen afirmando que en la adopción de decisiones se deben tener en cuenta consideraciones y acuerdos geopolíticos y la disponibilidad de recursos médicos e instalaciones sanitarias para atender a los infectados.

Sawano et al. (2020) creen que la cuarentena impuesta fue un error por tres razones principales: 1) No fue lo suficientemente eficaz para evitar que el virus se propagara en Japón, que ya tenía casos de personas infectadas en su territorio antes de la llegada del Diamond Princess; 2) Puede haber contribuido a acelerar la propagación del virus entre los pasajeros y la tripulación del buque; y 3) La atención médica y psicológica de los pasajeros y la tripulación fue insatisfactoria, especialmente si se tiene en cuenta que la mayoría de los internos eran ancianos y que había más de doscientas personas mayores de 80 años. 

De hecho, el brote en el Diamond Princess llamó la atención de los infectólogos de todo el mundo, que criticaron duramente las medidas de prevención y gestión del brote. En la prensa internacional, destacaron las críticas de Kentaro Iwata, profesor de la división de enfermedades infecciosas del Hospital Universitario de Kobe (Japón), quien declaró en un vídeo de Internet, suprimido poco después de su publicación, que no había una separación clara de las "zonas verdes" no contaminadas y las "zonas rojas" potencialmente peligrosas dentro de la nave.

Los aportes de la literatura van en la misma dirección. En la tabla 1, presentamos los principales argumentos.

Cuadro 1 - Problemas encontrados en las medidas de prevención y gestión del brote de COVID-19 en Diamond Princess

Fuente: ordenación propia a partir de la literatura citada. 

Recordamos que la literatura sobre la aparición de enfermedades transmisibles en los cruceros se ha centrado en los pasajeros o en todos los que están a bordo, de manera indiscriminada. Sobre el brote de COVID-19 en el Diamond Princess, sólo se encontraron dos artículos que se refieren específicamente al contagio entre la tripulación (Moriarty et al., 2020; Kakimoto et al., 2020). Aun así, no fue posible encontrar ningún dato oficial sobre la cantidad de tripulantes contagiados, entre las 712 confirmaciones, ni sobre la cantidad de tripulantes fallecidos, entre las 14 muertes registradas.

Moriarty et al. (2020) describen el perfil de los trabajadores de Diamond Princess, que sumaban un total de 1.045 miembros de la tripulación. Tenían 36 años de edad en promedio; eran de 48 nacionalidades diferentes, el 51% de Filipinas, el 13% de la India, el 7% de Indonesia y el 29% de otros países; eran 81% hombres y 19% mujeres.

El artículo de Kakimoto et al. (2020) presenta una investigación inicial sobre la transmisión del nuevo coronavirus entre los miembros de la tripulación durante la cuarentena del barco Diamond Princess. El primer caso confirmado fue el de un tripulante del sector de alimentos que presentó fiebre el 2 de febrero y, tras la confirmación del laboratorio, fue liberado para su tratamiento en tierra. Hasta finales de la primera semana de febrero, las pruebas de laboratorio se llevaron a cabo sólo entre los miembros de la tripulación que buscaron la atención médica del barco con síntomas similares a los del COVID-19. A partir de ese día, se confirmaron muchos otros casos entre la tripulación.

Los datos presentados en el artículo confirman la tesis de que la transmisión de la enfermedad está relacionada con el confinamiento y la alta concentración de personas en los barcos. Lo que se descubrió fue que, en el momento de la investigación, 15 de los 20 casos confirmados ocurrieron entre los trabajadores del comedor de la tripulación; y 16 de los 20 casos confirmados ocurrieron entre las cabinas de la cubierta 3, el piso donde vivían los trabajadores del comedor de la tripulación

Estas entrevistas indicaron que la infección se había propagado aparentemente entre personas cuyos camarotes estaban en la misma cubierta y que trabajaban en el mismo grupo ocupacional, probablemente por contacto o propagación por gotitas, lo que concuerda con lo que se entiende actualmente por transmisión de COVID-19 (Kakimoto et al., 2020: 312).

Nuevamente, como en el artículo introductorio, en el que presentamos estudios generales sobre brotes de enfermedades en cruceros, Mizumoto et al. (2020) señalan que la transmisión del nuevo coronavirus (cuyo poder de contagio es alto especialmente en espacios confinados) en los barcos, y especialmente en el Diamond Princess, podría haberse mitigado si no hubiera habido una alta concentración de personas. "Para mitigar aún más la transmisión de COVID-19 y controlar la epidemia en las zonas de transmisión activa, tal vez sea necesario reducir al mínimo el número de reuniones en lugares cerrados" (Mizumoto et al., 2020: 4).